介護保険の認定申請をされた方が、自宅において介護サービスを利用する場合は、サービス利用計画を作成する必要があります。その際に介護支援専門員(ケアマネジャー)に介護保険のサービス利用計画の作成を依頼(変更)する場合に提出する届出です。なお、居宅サービス計画の作成を依頼しても、自己負担はありません。  

必要なもの

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

下記の申請書・届出書のページからダウンロードできます。