介護保険
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 介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書及び訪問調査連絡票(新規)/(更新)
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介護保険のサービスを利用するために要介護（要支援）認定を受けたり、すでに受けている認定の更新をするための申請書です。
すでに「要支援」（「要介護」は除く）の認定を受けた方が、状態の変化により認定有効期間中に要介護度の変更を求める申請書です。
申請の際は、申請書の裏面に訪問調査連絡票を印刷してください。 |
介護保険係
電話番号：0285-56-9102 |
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 介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書及び訪問調査連絡票(新規)/(更新)
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| 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書及び訪問調査連絡票 |
すでに「要介護」（「要支援」は除く）の認定を受けた方が、状態の変化により認定有効期間中に要介護度の変更を求める申請書です。
申請の際は、申請書の裏面に訪問調査連絡票を印刷してください。 |
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| 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書及び訪問調査連絡票 |
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| 介護保険要介護認定・要支援認定等申請取下げ書(pdf 75 KB) |
要介護認定・要支援認定を申請中の方が、申請の取下げを希望される場合の申請書です。 |
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| 介護保険要介護認定・要支援認定取消届(pdf 83 KB) |
要介護認定・要支援認定の有効期間中に、認定自体が必要なくなった等により介護保険の認定を取消する場合の申請書です。 |
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| 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(pdf 91 KB) |
要支援認定の方の介護保険における居宅サービス計画を作成してもらう事業者を届け出る申請書です。 |
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| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(pdf 79 KB) |
要介護認定の方の介護保険における居宅サービス計画を作成してもらう事業者を届け出る申請書です。 |
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| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(pdf 320 KB) |
介護保険における居宅サービス計画を小規模多機能型事業所が提出する場合はこちらをご利用ください。 |
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| 介護保険負担限度額認定申請書(pdf 331 KB) |
介護保険において施設入所時の食事・居住費の（自己）負担の限度額を認定を受けるための申請書です。 |
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| 介護保険被保険者証等再交付申請書(pdf 70 KB) |
介護保険被保険者証、介護保険資格者証、介護保険負担割合証等の再交付を受けたい場合の申請書です。 |
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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給事前承認申請書(pdf 81 KB)
住宅改修が必要な理由書(pdf 127 KB)
住宅所有者の承諾書(pdf 36 KB)
事前承認通知書の送付先に関する同意書(pdf 58 KB)
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介護保険において住宅改修費の給付を受ける場合、工事を行う前に、町へ事前に承認を受けるための申請書類です。（償還払） |
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介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書(pdf 91 KB)
振込承諾書(pdf 43 KB)
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事前承認を受けた住宅改修が完了した後に、介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給を受けるための申請書類です。（償還払）
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介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給事前承認申請書(pdf 107 KB)
住宅改修が必要な理由書(pdf 127 KB)
受領委任に係る同意書(pdf 73 KB)
住宅所有者の承諾書(pdf 35 KB)
事前承認通知書の送付先に関する同意書(pdf 57 KB)
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介護保険において住宅改修費の給付を受ける場合、工事を行う前に、町へ事前に承認を受けるための申請書類です。（受領委任払） |
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介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給承認申請書(pdf 47 KB)
振込承諾書(pdf 41 KB)
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事前承認を受けた住宅改修が完了した後に、介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給を受けるための申請書類です。（受領委任払） |
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介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書(pdf 102 KB)
振込承諾書(pdf 41 KB)
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介護保険において福祉用具を購入した場合において、その費用の介護給付を受けるための申請書です。（償還払） |
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介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）(pdf 108 KB)
振込承諾書(pdf 41 KB)
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介護保険において福祉用具を購入した場合において、その費用の介護給付を受けるための申請書です。（受領委任払） |
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| 介護保険料減免・徴収猶予申請書(pdf 56 KB) |
災害等で保険料の減免や徴収猶予を受ける場合の申請書です。 |
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| 介護保険適用除外施設入所・退所届(pdf 384 KB) |
介護保険適用除外該当施設に入所・退所した際に提出する届出書です。 |
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| 委任状(pdf 63 KB) |
各種手続きを第三者に委任する場合に必要です。 |
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| 高齢者福祉 |
上三川町ねたきり高齢者等介護手当受給資格認定申請書
(pdf 78 KB)
 上三川町ねたきり高齢者等介護手当受給資格認定申請書(docx 15 KB)
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要介護度3～5の方を在宅で介護している同居の家族の方が手当てを受給するための関係様式です。 |
高齢者支援係
電話番号：0285-56-9191 |
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上三川町ねたきり高齢者等介護手当受給資格者等変更届(pdf 65 KB)
上三川町ねたきり高齢者等介護手当受給資格者等変更届(docx 16 KB)
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上三川町寝たきり高齢者等介護手当受給資格喪失届
(pdf 56 KB)
上三川町ねたきり高齢者等介護手当受給資格喪失届(docx 14 KB)
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上三川町ねたきり高齢者等介護手当現況届
(pdf 80 KB)
上三川町ねたきり高齢者等介護手当現況届(docx 15 KB)
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上三川町シルバーカー購入費補助金申請書
(pdf 103 KB)
上三川町シルバーカー購入費補助金申請書(docx 16 KB)
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65歳以上の高齢者又は60歳以上の身体障がい者の方が、歩行支援のためにシルバーカーを購入した際に補助を受けるための申請書です。 |
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上三川町家具転倒防止器具等取付費補助金交付申請書
(pdf 98 KB)
上三川町家具転倒防止器具等取付費補助金交付申請書(docx 21 KB)
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地震による家具の転倒被害を防ぐ家具転倒防止器具の取付けが困難な高齢者の世帯の方が、取付費と器具の購入費の補助を受ける為の申請書です。※器具を取り付ける前に申請する必要があります。 |
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上三川町家具転倒防止器具等取付費補助金実績報告書
(pdf 68 KB)
上三川町家具転倒防止器具等取付費補助金実績報告書(docx 20 KB)
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上三川町家具転倒防止器具等取付費補助金交付請求書
(pdf 70 KB)
上三川町家具転倒防止器具等取付費補助金交付請求書(docx 20 KB)
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上三川町敬老祝金受給資格認定申請書
(pdf 79 KB)
上三川町敬老祝金受給資格認定申請書(docx 15 KB)
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敬老祝金の交付を希望する場合、提出してください。
※該当者へは町から別途通知いたします。 |
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上三川町高齢者介護用品給付申請書
(pdf 69 KB)
上三川町高齢者介護用品給付申請書(docx 15 KB)
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在宅で介護を受けている高齢者が、紙おむつや尿取りパットなどの排泄処理に関する介護用品と交換できる介護用品給付券の交付を受けるための申請書です。 |
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上三川町高齢者介護用品給付資格喪失届
(pdf 55 KB)
上三川町高齢者介護用品給付資格喪失届(docx 14 KB)
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上三川町高齢者日常生活用具給付申請書
(pdf 79 KB)
上三川町高齢者日常生活用具給付申請書(docx 15 KB)
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防火の配慮が必要な一人暮らし高齢者等が、電磁調理器等の日常生活用具の給付を受けるための申請書です。 |
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上三川町家族介護慰労金給付申請書
(pdf 65 KB)
上三川町家族介護慰労金給付申請書(docx 14 KB)
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在宅で重度の介護を要する高齢者を常に介護している方が家族介護慰労金の給付を受けるための関係書類です。 |
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上三川町家族介護慰労金請求書
(pdf 59 KB)
上三川町家族介護慰労金請求書(docx 15 KB)
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