地域密着型サービス・居宅介護支援・総合事業に関する指定等については、下記指定申請添付書類・チェックリストを確認のうえ、必要書類をそろえて提出してください。

指定申請添付書類・チェックリスト

• 地域密着型サービス・居宅介護支援等(xlsx 284 KB)
• 総合事業（訪問型サービス・通所型サービス）(xlsx 47 KB)

申請書類等

地域密着型サービス・居宅介護支援

• 指定申請書（別紙様式第2号(1)）(xlsx 29 KB)
• 指定更新申請書（別紙様式第2号(2)）(xlsx 30 KB)
• 廃止・休止届出書（別紙様式第2号(3))(xlsx 23 KB)
• 変更届出書（別紙様式第2号(4)）(xlsx 23 KB)
• 再開届出書（別紙様式第2号(5)）(xlsx 20 KB)
• 指定辞退届出書（別紙様式第2号(6)）(xlsx 22 KB)

付表

• 付表第2号(1)（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項）(xlsx 22 KB)
• 付表第2号(2)（夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項）(xlsx 26 KB)
• 付表第2号(3)（地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項）(xlsx 43 KB)
• 付表第2号(4)（認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型））(xlsx 46 KB)
• 付表第2号(5)（認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（共用型））(xlsx 55 KB)
• 付表第2号(6)（小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項）(xlsx 36 KB)
• 付表第2号(7)（認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項）(xlsx 26 KB)
• 付表第2号(8)（地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項）(xlsx 25 KB)
• 付表第2号(9)（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項）(xlsx 36 KB)
• 付表第2号(10)（複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項）(xlsx 35 KB)
• 付表第2号(11)（指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項）(xlsx 17 KB)
• 付表第2号(12)（指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項）(xlsx 17 KB)

総合事業

• 変更届出書（別紙様式第3号(1)）(xlsx 22 KB)
• 再開届出書（別紙様式第3号(2)）(xlsx 20 KB)
• 廃止・休止届出書（別紙様式第3号(3)）(xlsx 23 KB)
• 指定申請書（別紙様式第3号(4)）(xlsx 34 KB)
• 指定更新申請書（別紙様式第3号(5)）(xlsx 29 KB)
• 付表第3号(1)（訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項）(xlsx 26 KB)
• 付表第3号(2)（通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項）(xlsx 47 KB)

標準様式

• 地域密着型サービス等標準様式(zip 1.58 MB)
• 介護予防・日常生活総合支援事業標準様式(zip 277 KB)

※指定を受けようとする場合は、前月の15日までに申請書類を提出してください。
※指定(許可)を受けた事項に変更があった場合には、10日以内に届け出てください。
※介護給付費算定、介護職員処遇改善加算に関する書類については、「介護給付費算定・処遇改善加算」のページをご覧ください。