地域密着型サービス・居宅介護支援・総合事業に関する指定等については、下記指定申請提出書類一覧表を確認のうえ、必要書類をそろえて提出してください。

指定申請提出書類一覧表

• 地域密着型サービス・居宅介護支援(pdf 104 KB)
• 総合事業（訪問型サービス・通所型サービス）(pdf 91 KB)

申請書類等

地域密着型サービス・居宅介護支援

• 指定申請書（別記様式第1号）(xlsx 27 KB)
• 変更届出書（別記様式第2号）(xlsx 22 KB)
• 再開届出書（別記様式第3号）(xlsx 21 KB)
• 廃止・休止届出書（別記様式第4号）(xlsx 23 KB)
• 指定辞退届出書（別記様式第5号）(xlsx 22 KB)
• 指定更新申請書（別記様式第6号）(xlsx 25 KB)

付表

• 付表1（夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項）(xlsx 19 KB)
• 付表2－1（認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型））(xlsx 21 KB)
• 付表2－2（認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型））(xlsx 23 KB)
• 付表3（小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項）(xlsx 30 KB)
• 付表4（認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項）(xlsx 22 KB)
• 付表5（地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項）(xlsx 22 KB)
• 付表6（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項）(xlsx 26 KB)
• 付表7（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項）(xlsx 20 KB)
• 付表8（複合型サービス事業所の指定に係る記載事項）(xlsx 32 KB)
• 付表9（地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項）(xlsx 17 KB)
• 付表10（指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項）(xlsx 19 KB)

総合事業

• 介護予防・日常生活支援サービス事業所指定申請書（別記様式第1号）(docx 21 KB)
• 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項（付表1）(doc 49 KB)
• 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項（付表2）(doc 47 KB)
• 介護予防・日常生活支援サービス事業所指定変更届出書（別記様式第2号）(docx 20 KB)
• 介護予防・日常生活支援サービス事業所指定廃止・休止・再開届出書（別記様式第3号）(docx 17 KB)
• 通所型サービスAにおけるサービス提供内容届（新規・変更）(xlsx 17 KB)

参考様式

• 経歴書（参考様式1）(docx 19 KB)
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式2）(docx 24 KB)
• 平面図（参考様式3）(docx 17 KB)
• 設備等一覧表（参考様式4）(docx 20 KB)
• 設備・備品等一覧表（参考様式5）(docx 17 KB)
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6）(docx 17 KB)
• サービス提供実施単位一覧表（参考様式7）(docx 17 KB)
• 誓約書（総合事業）（参考様式8-2）(docx 16 KB)

※指定を受けようとする場合は、前月の15日までに申請書類を提出してください。
※指定(許可)を受けた事項に変更があった場合には、10日以内に届け出てください。
※介護給付費算定、介護職員処遇改善加算に関する書類については、「介護給付費算定・処遇改善加算」のページをご覧ください。