別記様式第４号（第８条関係）

上三川町省エネ家電購入緊急支援補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日

上三川町長　宛て

申請者　住所　上三川町
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話
　上三川町省エネ家電購入緊急支援補助金について、上三川町省エネ家電購入緊急支援補助金交付要綱第８条の規定により請求します。
請　求　額	　　　円		
交付決定日	　　年　　月　　日		
交付確定額	　　　　　　　　　　 円		
指令番号	上三川町指令　第　　号		

振込口座

※明瞭に記入すること。	金融機関名		
	支店・支所名		
	預金種目	　普通　・　当座 ・ その他(　　　　　　　)	
	口座番号		
	口座名義人	フリガナ		
		氏　名