別記様式第１号（第６条関係）
   年    月    日
上三川町長　宛て

上三川町省エネ家電購入緊急支援補助金交付申請書兼実績報告書
上三川町省エネ家電購入緊急支援補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり省エネ家電への買換えをしたため、申請します。また、本申請に係る審査のため、上三川町が保有する住民基本台帳及び税情報を町職員が確認すること並びに暴力団員等であるか否かについて所管警察署長の意見を聴くことに同意します。

申請者
住　所		
ふりがな		
氏　名		
電話番号		

①	エアコン
メーカー名・品名	メーカー名	品名	
統一省エネラベル	□２つ星以上	
省エネルギー達成率	□１００パーセント以上	
領収日	年　　　月　　　日	
製品の購入価格※	　　　　　　　　　円	

②	電気冷蔵庫
メーカー名・品名	メーカー名	品名	
統一省エネラベル	□２つ星以上	
省エネルギー達成率	□１００パーセント以上	
領収日	年　　　月　　　日	
製品の購入価格※	　　　　　　　　　円	

※　本体の購入価格であり、機器の設置に要する費用、リサイクル処理に係る費用、クーポン券等で割引された額、消費税及び地方消費税を除く。　

申請者及び申請者の属する世帯員の同意書	
この補助金の交付に係る審査のため、町税（町民税、固定資産税、軽自動車税、町たばこ税、国民健康保険税及び都市計画税）の納付状況及び暴力団員等であるか否かについて、町職員が調査することに同意します。
(フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(フリガナ）
氏名　　　　　　　　(男・女)　　　　氏名　　　　　　　　(男・女)　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　生年月日
(フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(フリガナ）
氏名　　　　　　　　(男・女)　　　　氏名　　　　　　　　(男・女)　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　生年月日
(フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(フリガナ）
氏名　　　　　　　　(男・女)　　　　氏名　　　　　　　　(男・女)　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　生年月日
(フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(フリガナ）
氏名　　　　　　　　(男・女)　　　　氏名　　　　　　　　(男・女)　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　生年月日
(フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(フリガナ）
氏名　　　　　　　　(男・女)　　　　氏名　　　　　　　　(男・女)　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　生年月日
(フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(フリガナ）
氏名　　　　　　　　(男・女)　　　　氏名　　　　　　　　(男・女)　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　生年月日
(フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(フリガナ）
氏名　　　　　　　　(男・女)　　　　氏名　　　　　　　　(男・女)　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　生年月日

※申請者の属する世帯員全員が署名すること。