別記様式第17号(第14条関係)

日中一時支援事業請求書　(　　　　年　　月分)

　上三川町長　様

請求金額	百万	　	　	千	　	　	円	　	

内訳	件数	費用合計
(A)	利用者負担
(B)	町請求額
(A)－(B)	
	　	　	　	　	
添付書類	　　　　日中一時支援事業実施報告書	

　上記のとおり請求します。

　　　　　　年　　月　　日

請求者	住所	〒	
	電話番号	　	
	名称	　	
	職・氏名	印　　　	
	振込口座	金融機関	銀行
金庫
組合	支店　　　　
支所　　　　
出張所　　　	
		預金種目	普通　・　当座	
		口座番号